Uønskede hendelser er vanskelige å unngå – de skjer selv i de beste avdelinger med det mest erfarne helsepersonellet. Det handler både om at mennesker gjør feil, og at helsetjenesten er så kompleks at systemet i seg selv kan bidra til feil.
Men når feil skjer er det avgjørende at vi lærer av dem. Hvis vi ikke snakker om feil, skaper vi en kultur som er skadelig både for pasientene og for de ansatte.
– Når helsetjenestene blir mer spesialiserte, og tempoet stadig høyere, blir det enda viktigere å dele erfaringer på tvers. For å få dette til, må ledere sette av tid og rom til refleksjon, påpeker Gørill Birkeli, postdoktor og spesialrådgiver i kirurgisk divisjon på Ahus.
Tryggheten til pasientene begynner altså med et helsevesen som lærer – men hvordan kan dette se ut i praksis?
Metode for læring som har spredt seg internasjonalt
En av metodene som kan bidra til en mer åpen og lærende kultur, er «Det grønne korset». Verktøyet ble utviklet i Sverige i 2011, og har siden spredt seg internasjonalt.
Det går ut på at helsepersonell møtes daglig for å diskutere uønskede hendelser og pasientsikkerhet, og har ukentlige forbedringsmøter. Metoden består av syv trinn og innebærer tverrfaglig samarbeid og involvering av pasienter og pårørende. Den er i dag anbefalt av Helsedirektoratet.
Det grønne korset er et tverrfaglig opplegg som er ikke-anonymt. Nettopp derfor krever det psykologisk trygghet: at ansatte våger å si ifra om feil, og at alle involverte unngår å klandre hverandre.
Birkeli har tatt i bruk metoden og intervjuet 45 sykepleiere på Ahus både før, under og etter implementeringen, for å undersøke hvordan det fungerer i praksis. I tillegg svarte 396 sykepleiere på pasientsikkerhetskultur-undersøkelsen 'ForBedring' i samme periode.
Å gjøre feil ble avdramatisert
– Sykepleierne opplevde at de i stor grad fokuserte på hendelsen, og ikke personen som gjorde feilen. Når pasientsikkerhet står på agendaen hver eneste dag, så avdramatiseres det å gjøre feil, og man blir oppmuntret til å si ifra om hendelser, forklarer Birkeli.
Da sykepleierne sammenlignet læringsmiljøet før og etter innføringen av Det grønne korset, kom tydelig frem at noe hadde endret seg.
Før oppstart opplevde de begrenset åpenhet og lite systematisk læring av uønskede hendelser. Etter at metoden ble tatt i bruk så økte bevisstheten om pasientsikkerhet, flere engasjerte seg i kvalitetsforbedring, og særlig de de tverrfaglige diskusjonene ble trukket frem som nyttige.
– Dette var første gang det var satt av tid til diskusjoner om pasientsikkerhet på tvers av «siloer» – det vil si mellom operasjonsstuen og postoperativ seksjon. Dette bidro til at man kunne lære av og med hverandre, sier Birkeli.
Arbeidsengasjementet økte
Parallelt med at pasientsikkerheten opplevdes som styrket, peker Birkeli på at arbeidsengasjementet økte aller mest.
– Dette tyder på at å snakke åpent om feil er bra, ikke bare for pasienter, men også for de ansatte. Avdelinger som i utgangspunktet skårer lavt på pasientsikkerhetsskultur-undersøkelsen 'ForBedring,' vil sannsynligvis kunne tjene mest på tiltak for å forbedre pasientsikkerhetskulturen, sier Birkeli.
Birkeli forklarer at det ikke alltid er slik at initiativ for økt pasientsikkerhet varer over tid. Derfor var det interessant å sjekke bruken etter noen år. Tre år senere var Det grønne korset fortsatt i daglig bruk.
Kilde
Nyhetsbrev fra Forskningsnytt
Få tips om nye funn og innsikt fra Universitetet i Oslo.