Jod er livsviktig. Selv mild og moderat mangel kan hindre hjernen og nervesystemet til et foster eller et lite barn i å utvikle seg normalt. Jod er livsviktig resten av livet også.
Hormoner som styrer vekst, utvikling og stoffskiftet i kroppen, blir produsert i skjoldbruskkjertelen – takket være jod. Uten jod går hele energireguleringen i kroppen vår til grunne.
Smalt vindu
– Vi snakker om et ganske smalt vindu. Det må ikke bli for lite, men heller ikke for mye. Begge deler forstyrrer skjoldbruskkjertelen og kan gjøre oss syke, påpeker stipendiat Espen Heen på Avdeling for samfunnsmedisin og global helse ved Universitetet i Oslo.
– I dag er metodene som måler jod i befolkninger over hele verden, ikke presise nok.
Presisjon er viktig. Det skal ørsmå mengder til. En voksen person trenger om lag 150 mikrogram jod per dag, barn noe mindre, gravide og ammende noe mer. Et mikrogram er en tusendel av et milligram.
Jod til salt
Mange steder inneholder drikkevann og jordsmonn lite jod, og dermed blir det lite jod i maten. Verdens helseorganisasjon (WHO) regner jodmangel som den viktigste globale årsaken til redusert IQ – som det er mulig å forebygge.
Heldigvis skal det relativt liten innsats til for å oppnå stor gevinst: Å tilsette jod i salt.
– Dette er kanskje den rimeligste ernæringsintervensjonen som finnes på samfunnsnivå og den mest effektive måten å sikre hele befolkningen et visst minimum av det livsviktige næringsstoffet, påpeker Heen.
WHO anbefaler å tilsette jod både i husholdningssalt og salt som brukes i næringsmiddelindustrien (universal salt idozation).
Nesten hele verden
I dag er ni av ti mennesker i verden under et jodiseringsprogram. Tiltakene har virket. Jodmangelen er kraftig redusert de siste tiårene, og den mest alvorlige tilstanden – kretinisme, som gir hemmet mental utvikling og vekst hos barn – er så godt som utryddet.
I Norge tilsetter vi også jod direkte i salt, men i mye mindre grad enn mange andre steder. Isteden satser vi indirekte – ved å tilsette næringsstoffet i kraftfôr. Dermed er melkeprodukter en viktig kilde til jod, egg også – i tillegg til hvit saltvannsfisk, som fra naturens side har det høyeste innholdet av jod.
For mye jod
Men for mye jod er heller ikke bra. Hos befolkninger med høyt inntak over tid er det flere tilfeller enn andre steder av bestemte sykdommer i skjoldbruskkjertelen. Kanskje har en overkompensert med å tilsette for mye jod i saltet eller, mer vanlig, at innholdet av jod i grunnvannet er høyt.
– Jeg har forsket på jod i Somalia. Landet er gammel havbunn. Drikkevannet hentes opp fra dype borehull og berikes naturlig med jod. Enkelte steder får folk i seg sju ganger mer enn anbefalt bare ved å drikke fire glass vann i løpet av dagen.
Måler jod i urin
For å sikre optimalt inntak anbefaler WHO alle land å undersøke innbyggernes jodstatus minst hvert femte år. Fordi mer enn 90 prosent av jodinntaket fra kosten skilles ut via urinen i løpet av 24-48 timer, brukes en urinprøve.
Verdens helseorganisasjon har utviklet en standardmetode. Metoden går ut på å måle jodkonsentrasjonen i urin, tatt på et tilfeldig tidspunkt på døgnet og hos et tilfeldig utvalg av minst fem hundre individer som representerer en befolkning.
Finner et gjennomsnitt
Konsentrasjonen av jod i urin varierer fra time til time, avhengig av væskeinntak, tiden fra siste måltid og hva en spiste.
Metoden egner seg derfor på større grupper eller hele befolkninger, men er dårlig egnet som mål på jodinntaket for enkeltindivider. Spiste jeg skrei dagen før, vil målingen vise svært høy konsentrasjon av jod i urinen. Men urinprøven sier egentlig lite om kostholdet mitt, for jeg spiser kanskje skrei bare to ganger i året.
I større grupper vil slike skjevheter imidlertid jevne seg ut.
WHOs standardmetode er å vurdere en gruppes jodstatus basert på medianverdi av jodkonsentrasjon i urin. Medianen finner vi som kjent ved først å sortere alle observasjonene i stigende rekkefølge for så å finne det midterste tallet.
Flere svakheter
– Dessverre har metoden til Verdens helseorganisasjon noen svakheter. Det ble tydelig for meg da jeg brukte den i Øst-Afrika. Vi må huske på at den i sin tid ble utviklet med forskningsdata fra vestlige, unge, friske og hvite menn, sier Heen.
Disse mennene representerer neppe alle slags grupper av mennesker i verden.
– Så vidt jeg vet er unøyaktigheten og skjevheten i metoden aldri blitt grundig vurdert eller kvantifisert i detalj på tvers av helt ulike befolkningsgrupper.
Det er nettopp det han og kollegene hans nå er i gang med.
Sårbare grupper
Forskeren viser til at WHO-metoden ble innført i en tid da jodstruma var utbredt i deler av verden.
– Å fjerne dette som et helseproblem i en befolkning krevde ikke stor presisjon i undersøkelsene. Behovet har endret seg.
– Nå gjelder det å finjustere jodinntaket hos de mest sårbare gruppene – særlig hos mor, foster og småbarn.
– De har små buffere og blir dermed hardere rammet av for lite eller for mye jod enn andre.
Alle drikker ikke like mye
Urinvolumet i seg selv er trolig den største kilden til unøyaktighet i WHO-metoden. Et viktig premiss har vært at tørsten alene styrer hvor mye vi drikker og at urinutskillelsen per døgn er tilnærmet lik for befolkningen under ett.
– Nå vet vi at det ikke er riktig. Trolig er det sterke kulturelle føringer på væskeinntaket ulike steder. Et kosthold med mye protein og salt trenger mer vann for å skille salt og avfallstoffer ut igjen, påpeker forskeren.
Er det svært varmt og tilgangen på drikke dårlig, går flere dehydrerte i deler av døgnet. Da blir urinen konsentrert – og har dermed større prosentvis innhold av jod når vi måler.
– Det er altså en rekke variabler som vi tror påvirker mengden jod i urinen, men som det ikke er tatt høyde for i WHO-metoden: temperatur, klima og type kosthold. Alt dette varierer fra sted til sted. Trolig vil vi også se endringer etter hvert som klimaet blir stadig varmere.
Halvert på én generasjon
Forskeren understreker hvor viktig det er ikke å skjære alle grupper i en befolkning over én kam. Likevel har utgangspunktet lenge vært at et lands befolkning spiser og drikker omtrent det samme.
– Selv om det vi spiser fra dag til dag er forskjellig, så jevner det seg ganske godt ut i løpet av et år. Slik har en tenkt. Det tror jeg stemte mye bedre før. I dag er spisevaner og kosthold mer variert. Ulike innvandrergrupper har ulike mattradisjoner. Flere er vegetarianere og veganere eller følger bestemte dietter over lang tid.
Forskeren viser til at median jodkonsentrasjon i urin er best egnet der det er liten spredning i jodinntaket innen befolkningen.
– I Norge er spredningen blitt stor. Inntaket av de viktigste kildene til jod – fisk og melk – varierer mye mer enn før fra person til person, påpeker han, og dessuten har inntaket blitt omtrent halvert i løpet av én generasjon.
Legen understreker at det derfor ikke bare er gjennomsnittsinntaket som er interessant for å vurdere hva en befolkning får i seg av jod.
– Vi bør også se på fordelingen av inntak.
Lager gullstandard
Espen Heen og kollegene er nå i gang med å lage en gullstandard for å måle inntak av jod over tid i en befolkning, og så kunne se på fordelingen av inntak fra lavest til høyest.
Metoden er velkjent fra forskning på inntak av salt gjennom å måle både volum og konsentrasjon av døgnurin minst to ganger hos hver forskningsdeltaker med noen dagers, eller ukers, mellomrom.
– Da kan vi bruke statistiske metoder for å fjerne den tilfeldige dag til dag-variasjonen og komme ut med fordelinger som representerer et mer korrekt langtidsinntak av jod – noe WHOs metode ikke er i stand til, forteller Heen.
Med en slik fordeling kan de anslå hvor mange prosent av befolkningen som har stor risiko for jodmangel, og dessuten si noe om hvor mye jodinntaket bør økes for å optimalisere fordelingen i det ideelle vinduet mellom for lite og for mye.
Gjenbruk av data
Forskerne er i gang med å lage gullstandarden for ulike befolkningsgrupper. Det er krevende. Men de mener de har funnet en løsning: De gjenbruker data fra andre undersøkelser.
– Nå leter vi etter tidligere studier som, av en eller annen grunn, har samlet både tilfeldige urinprøver og 24-timers urin i flere omganger fra samme person – og som har tatt vare på urinprøvene i en biobank. Da kan vi analysere dem for jod.
Forskerne bruker også dataene som er samlet inn og analyserer på den tradisjonelle måten.
– Så kan vi sammenlikne de to metodene – WHO-metoden og vår gullstandard, forteller han.
Hvor godt den treffer
– Når vi gjør dette i mange ulike og helt forskjellige befolkninger rundt omkring i verden, kan vi få et mål på hvor godt WHO-metoden fungerer under ulike forhold. Vi måler rett og slett metodens treffsikkerhet.
Det beste, mener han, hadde vært om WHO-metoden viser seg å være presis nok til fortsatt å kunne brukes.
– Men det ville overraske oss. Vi har allerede gjort simuleringer som tyder på at metoden bør revideres.
Forskerne ser at flere befolkningsgrupper i verden som WHO-metoden klassifiserer til å ha rett jodinntak, i virkeligheten ikke får det når vi bruker gullstandarden vår.
– Men enda mer utbredt, mener vi, er det å tilsette jod i salt uten at det er nødvendig. Vi vet jo at folk kan bli syke av det. WHO-metoden klassifiserer en rekke befolkninger med jodmangel, men underestimerer trolig hvor mye jod de får i seg – blant annet fordi de har høyt urinvolum i snitt.
– Hvem drikker mest vann? Jo, typisk unge, vestlige kvinner. Da får de et høyere urinvolum enn andre grupper, og det er lett å undervurdere hvor mye jod de får i seg.
– Vi vet nå at WHO-metoden er mye mer upresis enn vi har vært klar over.
– Vi vet bare ikke hvor upresis. Men det er vi altså nå i gang med å måle og dokumentere.
Finne balansen
Espen Heen peker på vanskelige vurderinger som myndigheter i mange land, inkludert Norge, må gjøre: Skal vi tilsette jod i salt som alle spiser, og i tilfelle hvor mye?
Jod i salt gjør trolig færre syke av jodmangel, men trolig flere syke av å få for mye. Vi reduserer altså risikoen hos noen, men øker samtidig risikoen hos noen andre.
– Slik er det i Norge. Vi ser at særlig små barn på to-tre år, som får i seg mye melk og melkeprodukter i forhold til vekten sin, ligger helt i øverste normalområdet mot det som kan være helseskadelig. Det gjelder også en del av befolkningen over 60 år, med et mer tradisjonelt kosthold.
I Norge er jodinntaket urovekkende lavt hos kvinner i fertil alder, gravide, ammende og diebarn. Det som vil gagne disse gruppene, kan skade barnehagebarn og eldre.
– Hvordan løser vi det? Diskusjonen er i gang. Bør vi sette i gang mer målrettete intervensjoner enn bare å tilsette jod i salt for alle?
Samler all usikkerhet
Å utvikle bedre og sikrere metoder er viktig på mange felt av folkehelseforskningen. Det er flere kilder til usikkerhet når en skal måle noe på befolkningsnivå.
– Målet med prosjektet vårt er å samle alle usikkerhetene ved WHO-metoden. Derfor går vi også systematisk gjennom usikkerhetsmålene fra mange ulike typer jod- og bakgrunnsstudier. Og sammenholdt med det vi forhåpentlig da kan gjøre selv, kombinerer vi alle disse usikkerhetene og presenterer en totalusikkerhet, forteller han.
Ut fra våre foreløpige simuleringer, kan det se ut som om WHO-metodens måleverdi har en usikkerhet på omkring 50 prosent.
– Det betyr at om vi finner at en befolkning har en median jodkonsentrasjon i urin på 100 mikrogram per liter urin, så ligger den sanne verdien et sted mellom 50 og 150 mikrogram. Det blir som å si at din hemoglobinverdi er på 13 g/dl, men at den også kan være 10 eller 15.
Vet for lite
Hvis vi er sikre på hva folk får i seg av et næringsstoff, så blir det lettere å vise sammenheng mellom inntak av, for eksempel jod, og hvor grensene går for hva som gir oss bedre helse og hva som tvert imot gjør oss syke.
– Kanskje gjør vi ofte disse vurderingene litt for enkle. Det er uheldig på flere måter. Vi kan komme til å sette i gang med store nasjonale jodiseringsprogrammer uten at vi hjelper målgruppen, fordi den i realiteten allerede er innenfor, mens vi skyver flere av disse ut i for høyt inntak med fare for helseskade.
Kan spare milliarder
Om Heen og kollegene kan presentere god forskning som gjør at målemetodene på befolkningsnivå blir mer presise, får det betydning for 90 prosent av jordas befolkning når det gjelder det livsviktige næringsstoffet jod. Det er også en økonomisk side av saken.
– Når om lag 80 prosent av landene i verden har jodiseringsprogrammer, så snakker vi fort om flere milliarder kroner årlig for å holde programmene i gang. Særlig i land med små ressurser til helse, er det viktig at pengene brukes på det som gir effekt, ikke bare det vi tror gir effekt, understreker Heen.
Han legger til at metoden de utvikler også kan brukes på andre næringsstoffer og substanser som måles i urin.
En samfunnsinnovasjon
Forskernes mål er klart: Å utvikle en kartleggingsmetode for jod som FN-systemet, internasjonale organisasjoner og helsedepartementer kan bruke.
– Metoden skal redusere risikoen for å sette i gang eller la være å sette i gang jodiseringsprogrammer på feilaktig grunnlag.
– Dermed kan vi bidra til å forebygge og redusere alvorlige sykdommer i skjoldbruskkjertelen.
– Har dere troen på at dere finner fram til en bedre metode enn i dag?
– Absolutt.