Journal Modul 3
Ansvarsforhold og prosedyre i mottak
Det er kun overleger eller assistentleger som er medisinsk ansvarlig for utredning og behandling av pasienter i mottaket. Ansvarlig lege er ansvarlig for optimal pasienthåndtering og tilstrekkelig veiledning av student(er). Studenten plikter å drøfte anamnese, undersøkelse og funn med pasientansvarlig lege. Legen som tildeler studentene pasienter blir pasientansvarlig lege, med mindre det spesifiseres en annen lege i mottagelsen.
Prosedyrer:
Alle prosedyrer ligger i EQS som er tilgjengelig fra sykehus PC. Programmet finnes under adm. applikasjoner på start-menyen.
Journalopptak:
Studentene møter i hvitt. Munnbind skal benyttes når man bryter 1-meters regelen.
Se eget avsnitt om tilgang til garderober, hvitt tøy og øvrige studentfasiliteter.
Journalskriving
Husk å skrive først i journalen:
"Legestudent X X (deg) skriver medisinsk /kirurgisk inkomst (dato) på pasient X X, født (dato). "Ansvarlig lege som skal godkjenne journalen i DIPS: X X ." (= Den ass.legen som har veildedet deg i akuttmottaket.)
Hvis pasienten ikke blir innlagt, velges istedet "Akutt poliklinisk notat, somatikk" som mal ved skrivning i DIPS. Ansvarlig assistentlege skal da stå som signerende lege med navn nederst i teksten. Innkomstjournal skal fremvises for medisinsk ansvarlig lege i mottak før denne sluttføres.
Hvor kan jeg skrive?:
Dere kan skrive på rom B302.074 merket "Oppholdsrom for medisinerstudenter".
Retting av Journal
Du må selv sørge for å ta papirutskrift på en av fellesprintere av innkomstjournalen når den er ferdig skrevet (før evn rettelser fra ansvarlig ass.lege). Legg journalen i en internkonvolutt før den legges i posthylla til den som skal rette den. Se eget avsnitt om frister, journalrettere, og deres kontaktinnformasjon. Journalretter legger gjennomgåtte journaler i legestudentenes posthylle på B302.074. Posthylla er merket "Medisinstudenter". Eventuell annen avtale for levering av journaler kan gjøres i starten av semesteret.
Medisin:
IP-telefon som skal følge studenten står på studentrom B302.074 (det står student-telefon i displayet). Hvis dere er to som skal ta opp journal på medisin må dere foreløpig dele på denne telefonen. Husk å sette telefonen tilbake i lader!. Møt opp på felles vaktmøte på medisinsk base kl 09.30. Her blir studentene presentert for hele vaktlaget. Evn. ring pasientansvarlig lege på dagtid kl 07.30 til 20.00, telefon 62130. Fra kl 20.00 til 07.30 er det telefon 69979. Teamleder Indremedisin er ansvarlig for oppfølging av studentene, men dette kan delegeres til en annen lege. Presenter deg og ønsket ditt om egnet pasient til journalopptak. Følg deretter legens anvisninger.
Dere har mulighet til å møte på LIS undervisning mandag og onsdag kl.08.00 i store auditorium. Det vil også være anledning til å følge undervisningen digitalt. Bruk nettleser og skriv inn ahus.whereby.com/medisinlis. Skriv inn navnet ditt, be om tilgang og trykk på knappen bank på. Skru av mikrofon og kamera når du kommer inn.
Kirurgi:
Primærvakt er kontaktperson hele døgnet, tel: 62112. Utfør anamneseopptak og nødvendige undersøkelser på undersøkelsesrom (se eget avsnitt nedenfor om hvor du kan skrive). Kontakt deretter legen for drøfting og referering av pasient. Pasienten refereres med sykehistorie, funn og tentativ diagnose.
Ansvarlig lege er faglig ansvarlig for studentens anamnese og funn. Dette skal kvalitetssikres ved klinisk vurdering av pasienten. Lege sørger for korrekt medikamentkurve og diverse papirer (rtg-henvisning, grønnskjema, blodprøver etc). Pasienten kan så flyttes ut av undersøkelsesrommet.
Ansvarlig lege besørger fagtilhørighet og postplassering av pasienten.
Pasientansvarlig lege har ansvar for å iverksette behandling og videre plan for pasienten. Hvis legen lager en forløpsplan kan det være nyttig for studenten å være med og se på dette.
Originaldokumentene legges i pasientens mappe og følger pasienten videre umiddelbart. Dette leveres til ansvarshavende sykepleier. NB! Pasienten skal ikke måtte vente på at studenten blir ferdig med innkomsten. Adekvat utredning, behandling og postplassering skjer snarest mulig. Studenten kopierer ved behov nødvendige papirer til skriving av innkomstjournal. Merk at det ikke er anledning til å ta med journalpapirer ut av sykehuset. Eventuelle kopier makuleres etter at journalen er ferdig skrevet.