Programleder (Astrid Skiftesyk Bjørkeng):
Visste du at røntgen, en av våre viktigste medisinske oppdagelser, ble oppdaget ved en tilfeldighet? Og er det slik at du er utsatt for mer stråling i et fly enn når du er hos tannlegen og tar et røntgenbilde? Vi skal snakke om røntgen og kjeve- og ansiktsradiologi, en egen spesialitet som få kjenner til, men som er avgjørende for diagnostisering og behandling av tilstander i kjeve og ansikt. Med oss i studio i dag har vi to spesialister i kjeve- og ansiktsradiologi. Førsteamanuensis Linda Arvidsson, velkommen. Og doktorgradskandidat Caroline Hoel.
Caroline Hoel:
Takk for invitasjonen.
Linda Arvidsson:
Takk!
Programleder:
Begge fra Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo. Mitt navn er Astrid Skiftesyk Bjørkeng, og du lytter til Universitetspodden fra Universitetet i Oslo. Vi må begynne med begynnelsen, altså røntgen. Det er noe vi alle har et forhold til. Vi har tatt bilder hos tannlegen, kanskje på legevakten, kanskje før en operasjon. Men hva er egentlig røntgen, Caroline?
Caroline Hoel:
Ja, røntgen, det er elektromagnetiske stråler. Som har så høy energi at de kan rive løs elektroner fra atomer og molekyler. Den høye energien gjør også at noen av strålene vil gå gjennom kroppen, og hvis vi fanger dem opp med en film eller en reseptor, så vil vi kunne danne et bilde av hvordan kroppen ser ut inni.
Programleder:
Og tannleger, hvordan bruker man røntgen der, Linda?
Linda Arvidsson:
Ja, tannlegene drar jo spesielt god nytte av røntgenstrålenes egenskaper. For røntgen er spesielt velegnet til å avbilde hardvev, som tenner og bein. Man kan også se hvordan tennene og kjevene ser ut inni. Denne informasjonen bidrar til å bestemme om pasientene trenger en tannfylling, en rotfylling eller en annen form for inngrep i kjeven.
På slutten av 1800-tallet var det mange vitenskapsmenn som eksperimenterte med elektromagnetisk stråling og strøm med høy energi, og det var virkelig der forskningsfronten lå på den tiden. Den tyske fysikeren William Konrad Röntgen oppdaget i et av sine eksperimenter plutselig noen ukjente stråler som han kalte X-stråler. Det var den åttende november i 1895, og det har jo blitt en merkedag innen fysikk og radiologi.
Programleder:
Men hvordan oppdaget han egentlig disse røntgenstrålene?
Caroline Hoel:
Jo, Röntgen drev med å eksperimentere med elektronstrømmer og høyspenning. I det forsøket der han oppdaget røntgenstrålene, dekket han til deler av utstyret med svart papir, sånn at ikke lys skulle slippe ut av apparaturen. Mens han holdt på med dette forsøket, la han merke til noe som var veldig uventet. Både krystaller og ei plate med fluorescerende stoff som sto et lite stykke unna, begynte plutselig å lyse.
Programleder:
Helt av seg selv?
Caroline Hoel:
Helt av seg selv. Han skjønte jo da at det måtte være en annen type stråling enn vanlig lys, siden han hadde dekket til apparatet med papir, og at denne strålingen også da var usynlig. Siden strålingen gikk gjennom papir, begynte han å teste på hvilke andre materialer strålingen kunne gå gjennom. Det var blant annet tre og menneskelig vev. Strålene ble stoppet av metall og bein. Når han la hånda si på ei fotografisk plate, kunne han se skyggen av knoklene og ringene han hadde på fingrene. Han kalte disse strålene X-ray.
Programleder:
Men er røntgen og X-ray-stråler det samme, Linda?
Linda Arvidsson: På engelsk har man jo fortsatt å kalle dem for X-stråler, eller X-rays, selv om de ikke lenger er så ukjente. Man fant jo ut av hvilke egenskaper de hadde, og hva man kunne bruke dem til veldig raskt. Selv om Röntgen selv ikke var medisiner, så forsto han mer eller mindre umiddelbart at det å kunne se skjelettet uten å måtte skjære i kroppen ville føre til en medisinsk revolusjon. Han brukte derfor et røntgenbilde som viste skjelettet i sin kones hånd i den første publikasjonen. Han syntes det var penere med en damehånd enn sin egen.
Programleder:
Hvor raskt gikk dette når det gjelder tannleger? Når begynte man å ta denne oppdagelsen i bruk?
Linda Arvidsson:
Tannlegene var veldig tidlig ute. Bare to uker etter at Röntgen publiserte sin oppdagelse, begynte tannleger i Tyskland og England å eksperimentere. I begynnelsen tok det rundt 30 minutter å eksponere et bilde, men man kom raskt ned i bare ti minutter. Det er fortsatt veldig lenge å holde seg i ro. I USA tok man de første tannrøntgenbildene på pasienter allerede våren 1896 med en teknikk som vi fortsatt bruker, og kaller for parallellteknikk. Nå bruker vi bare tiendedeler av sekundet når vi eksponerer tannrøntgenbildet, så nå går det ganske raskt å ta et bilde.
Programleder:
Nå har vi snakket om hvordan røntgen ble oppdaget, og hvordan det raskt ble en revolusjon innen medisinsk diagnostikk. I dag brukes røntgen på alle deler av kroppen og i alle deler av helsevesenet, men dere er spesialister i å tolke bilder av munnen og ansiktsregionen.
Linda Arvidsson:
Kjeve- og ansiktsradiologer er spesialister i å tolke radiologiske bilder av tenner, kjeve og ansikt. Vi ser på dette området med tannlegeøyne, og svarer først og fremst på de diagnostiske behovene som andre tannleger og tannlegespesialister har, selv om vi også får henvisninger fra enkelte leger og legespesialister.
Caroline Hoel:
Området vårt er anatomisk krevende med mange ulike strukturer og ting som kan skje, og ofte er veldig små detaljer viktige. Så vi må ha inngående kunnskap om både anatomien og om sykdommene og utviklingsforandringer som kan oppstå her, samt hvilke behandlinger som kan være aktuelle.
Programleder:
Hvordan blir man da kjeve- og ansiktsradiolog, og hvor mange spesialister finnes det i Norge i dag, Linda?
Linda Arvidsson:
Rundt 25 spesialister. Så det er et lite, men viktig fagmiljø. Først må man utdanne seg til tannlege og arbeide et par år i allmennpraksis. Så kan man begynne på spesialiststudiet etter tre år ved universitetet i Oslo eller i Bergen. I Norge har kjeve- og ansiktsradiologi vært en offentlig godkjent tannlegespesialitet siden 2007.
Programleder:
Dere ser altså på bilder veldig mye i løpet av en dag. Men hva er det dere ser på disse bildene, hva er det dere leter etter?
Caroline Hoel:
Det er mange ting som kan foregå i kjevene. Det mest vanlige er kanskje infeksjoner rundt tennene. Det er ofte synlig for tannlegen på vanlige tannbilder, men noen ganger trenger man mer avanserte røntgenundersøkelser og hjelp av oss for å se om infeksjonen har spredt seg, for eksempel til bihulene.
Linda Arvidsson:
Det fins tilstander i kjeven som kun forekommer der og ikke i resten av kroppen, og dem er vi spesielt gode på. Vi vurderer også tenner som ikke bryter frem som de skal, eller som ligger på feil sted. Ofte er det hjørnetenner og visdomstenner. Da trenger kanskje kjeveortopeden, altså reguleringstannlegen, eller oralkirurgen presis informasjon før tennene skal føres på plass i munnen, eller fjernes med en operasjon.
Programleder:
Når du sier bryter frem, betyr det at de ligger inni kjeven et eller annet sted?
Caroline Hoel:
Ja, alle tenner ligger inne i kjeven før de kommer på plass i munnen.
Programleder:
Betyr det da at de bare ligger inne og så kommer de ikke ut, er det det?
Caroline Hoel:
Ja, de kan bli liggende der og bli hindret av andre tenner, for eksempel. Av og til blir de hindret av for eksempel en cyste eller noen annen type sykdom som er i nærheten.
Programleder:
Og apropos cyste, man kan jo få andre cyster og svulster i kjevene. Hvordan vurderer dere for eksempel hvilken type det kan være, og hvordan de ligger i forhold til andre viktige nabostrukturer?
Linda Arvidsson:
Vi bidrar også med ulike undersøkelser hvis man har fått en tann- eller kjeveskade, og ved ulike behandlinger som rehabilitering av byttet hvis man for eksempel har mistet tenner, eller man ikke har tenner naturlig.
Programleder:
Når du sier strukturer, hva mener du da?
Linda Arvidsson:
Det kan være anatomiske strukturer. For eksempel i underkjeven har man en nervekarkanal, som er viktig å ikke skade i et operativt inngrep. Da er det viktig å vite hvor svulsten eventuelt ligger.
Programleder:
La oss snakke litt om en del av kroppen, eller en munn, som vi ikke tenker så mye over før det kanskje begynner å gjøre vondt, og det er kjeveleddet. Det klikker kanskje litt når vi gjesper, eller når vi kjenner at det er vanskelig å åpne munnen. Hvor vanlig er det egentlig å ha problemer med kjeven, og kan den klikkelyden vi har hørt, være farlig?
Caroline Hoel:
Klikkelyd fra kjeveleddet er ikke farlig, men det kan være ubehagelig. Mange merker spenninger eller smerter, eller at kjeven føles låst, og det er ganske vanlig. Kanskje 10 % av befolkningen har symptomer i dette området, særlig blant unge voksne og kvinner. I de fleste tilfeller skyldes det en overbelastning eller spenninger i muskulaturen rundt kjeven som kan være stressrelatert eller komme av at man biter tenner sammen eller presser tenner i søvne.
Programleder:
Så det trenger ikke å være noe galt med kjeveleddet selv om vi hører den lyden eller føler at man har litt vondt?
Caroline Hoel:
Hos de fleste sitter problemene i musklene rundt og utenfor leddet. Men når smertene vedvarer eller kommer fra selve leddet, kan vi komme inn med bildeundersøkelser, for da kan det være noe som foregår inne i leddet.
Linda Arvidsson:
Det kan være flere årsaker til det. Det kan være betennelsestilstander som artritt eller slitasjeforandringer, altså artrose. Eller problemet med leddskiven som ligger inni leddet.
Programleder:
Hvordan ser egentlig det kjeveleddet ut, og hvor kan man få problemer, Caroline?
Caroline Hoel:
Jo, kjeveleddene ligner på og er ulike andre ledd i kroppen. De er hengsleledd, litt sånn som skulderleddene. Men kjeveleddene er de eneste som henger sammen i ett felles bein, altså underkjeven. De består av to symmetrisk like ledd som alltid må bevege seg samtidig. Hvert av kjeveleddene holdes sammen av en leddkapsel og består av et leddhode på underkjeven og ei leddgrop i tinningbeinet foran øret. Mellom leddhodet og leddgropa ligger det ei leddskive av brusk, og den ligner litt på de leddskivene vi har i ryggraden.
Programleder:
Av og til havner leddskiven litt på skeiv eller foran leddhodet, og da kan en bli plaget med denne klikkelyden?
Caroline Hoel:
Ja, det stemmer.
Programleder:
Men kan kjeven gå ut av ledd?
Caroline Hoel:
Ja, kjeven kan gå ut av ledd, men det er veldig uvanlig. I de fleste tilfellene klarer man å få den på plass selv, ellers må man få hjelp. Men det er ikke noe vi trenger å være så veldig urolige for.
Linda Arvidsson:
Nei, det er veldig uvanlig. Absolutt.
Programleder:
Men nå ser dere på bilder; dere studerer anatomiske strukturer inne i kjeven. Hva slags teknikker er det dere egentlig bruker for å se alt dere trenger å se?
Linda Arvidsson:
Vi bruker mange forskjellige teknikker. Det vanligste som man selv støter på hos tannlege eller tannpleier, er de små bildene man har inni munnen som viser tannkroner og kjeveben. De bildene kan jo vi også bruke. Så har vi panoramarøntgenbildet. Det er et slags oversiktsbilde av hele kjeven, og det kan man ofte bruke for tannregulering eller når det er nødvendig å undersøke større områder for diagnostikk eller behandlingsplanlegging.
Caroline Hoel: F
or mer detaljerte bilder bruker vi en type CT, som vi kaller for CBCT. Det er en 3D-røntgen som gir snittbilder. Snittbilder er som å ta ut en skive av pasienten. Det gir oss muligheten til å se strukturer i flere plan som vi kan snu og vri på, og stille inn så det blir best å se for oss. Det er uvurderlig ved kirurgisk planlegging eller ved komplekse funn. Av og til trenger vi også MR, særlig for å se på betennelse og leddskivene i kjeveleddet.
Programleder:
Når vi snakker om røntgen, så snakker vi jo også om stråler og stråling. For mange blir det kanskje litt urolig med tanke på dette strålebegrepet. Er stråling trygt, og hva er det egentlig vi blir utsatt for, Caroline?
Caroline Hoel:
Ja, det er jo helt naturlig å tenke at bruk av røntgenstråling kan være risikofylt. Røntgenstråler er ioniserende stråling, og det betyr at de har høy nok energi til å kunne skade cellene i kroppen. Derfor tar vi strålevern meget alvorlig. Men vi må skille mellom hvordan det var før, og hvordan det er nå.
Programleder:
Hvordan var det før?
Caroline Hoel:
Da røntgen ble oppdaget, så visste man ikke hvor skadelig det kunne være. Man brukte egentlig helt enorme stråledoser, og mange ble syke av det. Enkelte som jobber med stråling, inkludert leger og tannleger, utviklet kreft, og noen mistet til og med livet.
Programleder:
Ja, det er jo litt dramatisk.
Caroline Hoel:
Ja, det var jo det, men i dag er situasjonen helt annerledes. Vi har et detaljert regelverk, moderne utstyr og mye mer kunnskap som beskytter oss. De stråledosene vi bruker i tannhelsetjenestene i dag, er veldig, veldig lave.
Programleder:
Hva betyr egentlig en lav dose, har du noe du kan sammenligne med?
Caroline Hoel:
Ja, du kan jo tenke deg at du tar en flytur fra Oslo til Bergen. Det er jo noe mange av oss har gjort, eller gjør relativt ofte. Da blir en utsatt for litt mer kosmisk stråling, altså litt mer stråling fra verdensrommet enn det vi får når vi står på bakken. To sånne bitewing-røntgenbilder som vi vanligvis får tatt når vi er på kontroll hos tannlegen, de tilsvarer omtrent den samme strålemengden som en sånn flytur.
Linda Arvidsson:
Og en type panoramarøntgen som Caroline nevnte, det kan tilsvare en tur til Madeira. Mens den typen CT som vi bruker, der kan stråledosen variere litt mer, omtrent det samme som et slikt panoramarøntgen, eller tilsvarende flere virkelig langdistanseflyturer.
Caroline Hoel:
Vi trenger ikke å være så bekymret, men det er jo allikevel stråling. Hva er det egentlig som skjer i kroppen vår når vi utsettes for den strålingen?
Caroline Hoel:
Kroppen vår er jo utrolig god til å håndtere små skader. Cellene har et innebygd reparasjonssystem, og når en skade skjer, så aktiveres det enzymer som lokaliserer skaden og sørger for at andre enzymer fikser den. Eller så kan den selv dø kontrollert i det vi kaller for apoptose.
Programleder: Så cellen tar ansvar og fjerner seg selv, er det sånn det fungerer?
Caroline Hoel:
Ja, det er en av sikkerhetsmekanismene vi har. Og både apoptose, men særlig reparasjon, det skjer hele tiden. For vi lever jo i en verden full av stråling. Fra verdensrommet, fra bakken, til og med fra maten vi spiser. Kroppen vår er jo vant til å håndtere dette.
Linda Arvidsson:
Og med de lave stråledosene som vi bruker i diagnostisk røntgen, så er det kun i veldig sjeldne tilfeller at kroppen ikke klarer å håndtere disse celleskadene. Det kan gå flere tiår før det faktisk utvikler seg sykdom.
Programleder:
Så det å være omgitt av stråling er naturlig for oss; det er noe vi har reparasjonssystemer for å håndtere i kroppen. Men det brukes jo allikevel ganske mye røntgen overalt i helsevesenet. Hvordan vet vi som pasient at dette er trygt, da?
Caroline Hoel:
Det er her strålevernet kommer inn. Vi har et omfattende lovverk som regulerer all bruk av røntgen. Både utstyret, kompetansen til dem som anvender det, og selve rutinene. Alle som jobber med røntgen, må følge det vi kaller berettigelsesprinsippet. Det står for at det alltid skal være en god, faglig grunn til å ta et bilde, og nytten skal overstige ulempene.
Linda Arvidsson:
Så når vi har bestemt at det er nødvendig å ta et røntgenbilde, følger vi et annet viktig prinsipp: At stråledosen alltid skal holdes så lav som mulig, men uten at vi mister viktig diagnostisk informasjon. Dette er regulert og kontrolleres av myndighetene.
Programleder:
Røntgen er trygt, men det er viktig med kontroll og bevissthet.
Caroline Hoel:
Ja, røntgenundersøkelser er forbundet med veldig lav risiko når en følger stråleveireglene og ellers handler med klokskap. Legeforeningen har en Gjør klokt valg-kampanje gående, og den er Tannlegeforeningen også med på. Her finnes det blant annet råd for å unngå unødvendig bruk av røntgen.
Programleder:
Dere er spesialister i et fagfelt og forsker på et område som er veldig teknologisk. Det er et fagfelt i utvikling, med ny teknologi, nye behov og nye forventninger. Hva kan vi vente oss framover av fagfeltet deres?
Linda Arvidsson:
Det skjer mye spennende. Bildekvalitet er noe som stadig utvikles, så vi får hele tiden bedre bilder, men med lavere stråledose. Og det forskes også på nye teknikker som tomosyntese, som kan gi 3D-bilder basert på noe som ligner vanlige tannrøntgenbilder. Så det er ganske spennende.
Caroline Hoel:
Og som et annet eksempel ser vi også utvikling av mindre og mer målrettede MR-maskiner som kanskje kan brukes spesielt til kjeveområdet. Det kan gjøre at MR blir mer tilgjengelig for oss som jobber innenfor tannlegefaget.
Programleder:
Vi hører mye om kunstig intelligens. Hva skjer hos dere når det gjelder det? Kommer vi til, eller kommer dere, til å bli erstattet?
Linda Arvidsson:
Nei, vi tror ikke det. Vi tror at vi vil få støtte av kunstig intelligens, eller KI, som vi kan forkorte det. At vi blir mer effektive i vår måte å jobbe på. Den typen KI som man bruker innenfor radiologi er det som heter deep learning, og de algoritmene er gode på mønstergjenkjenning og kan hjelpe oss til raskere å oppdage områder i bildene som bør vurderes nærmere.
Caroline Hoel:
Det finnes allerede slike verktøy for vanlige tannrøntgenbilder, hvor tegn på sykdom, for eksempel karies, blir varslet av KI. Men i dag er KI-modellene innenfor vårt felt i stor grad trent opp med menneskelige eksperter som fasit, og de beste modellene klarer å finne omtrent det samme som ekspertene gjør.
Linda Arvidsson:
Men enn så lenge er det lite bevis for at KI er eller kan bli bedre enn ekspertene. Det kommer mye mer om det i framtiden, og vi ser for oss at KI vil kunne identifisere mønstre som tegn på sykdom som ikke vi mennesker klarer å se. Men det er fortsatt sånn at vi må tolke og stå ansvarlig.
Caroline Hoel:
Og vi må vurdere om funnet som KI har oppdaget, faktisk er en normalvariant forårsaket av et teknisk avvik som for eksempel dårlig bildekvalitet, eller om det faktisk er et ekte tegn på sykdom. KI-modellene er jo ikke trent på å gjenkjenne uvanlige eller sjeldne sykdommer og sykdomsvarianter, i alle fall ikke ennå. Så foreløpig kan i hvert fall ikke KI erstatte klinisk vurdering. Det kan heller ikke erstatte samspillet som vi har med våre samarbeidspartnere.
Programleder:
Og så til slutt, etter 130 år med røntgen, hva er det viktigste folk bør vite i dag?
Linda Arvidsson:
Det viktigste er jo at det å ta røntgenbilde hos tannlegen er nødvendig for å beholde en god tannhelse. At hvis en er uheldig, og det skjer noe utenom det vanlige med tennene, så kan kjeve- og ansiktsradiologer også være til hjelp med å stille riktig diagnose og bidra til at en får god behandling.
Programleder:
Det var det vi rakk i dag. Takk til førsteamanuensis Linda Arvidsson og doktorgradskandidat Caroline Hoel fra Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo. Dette var en episode i Universitetspodden. Søk oss opp der du lytter til podkaster.
Programleder:
Produsent for denne episoden var Yvonne Petrem. Lydprodusent var Sunniva Moncler Bøe og Åse Ava Lange Fredheim.