Journalopptak for Modul 3, termin 1 og 2 på Campus Ahus

Oversikt over journalrettere på Campus Ahus

Se eget avsnitt med kontaktinformasjon, frister etc

Generell informasjon for både Modul 3, termin 1 og 2

Merk at du ikke må sende journalnotater pr e-post. Dette er sensitive data som må behandles deretter. 

For å bidra til et best mulig samarbeide i Akuttmottaket ber vi om at du viser interesse, men også aksepterer at det i perioder er så hektisk at vi ikke kan svare på alt du vil vite. I perioder med høy pågang og mye å gjøre må vi av og til dessverre si nei til at studentene kan ta opp journal, når vi ikke har kapasitet til å følge opp. Du må da gjerne være med og se på.  Ikke oppholder deg unødig i triageområdet. Studentene er velkomne til å delta på vaktbyttemøte - kontakt vakthavende lege i mottaket. 

Vaktrapportmøte indremedisin: kl. 07.30 på S401.006, Her blir det diskutert pasienter og problemer fra nattens vakt med fokus på læring.

 

Organisering av lister - teamup.com

Det kan være maks tre studenter samtidig i mottaket i tidsrom 1: en student på kirurgi og to på indremedisin (en i mottak og en på akuttpoliklinikken). 

Det kan være maks to studenter samtidig i mottaket i tidsrom 2 og 3:  en på kirurgi og en på indremedisin.

I tillegg kan det være to studenter på hospitering - en på kirurgi og en på indremedisin.

Studentene må selv sørge for opprettelse av teamup.com hvor man kan skrive seg opp og studentene har også ansvar for at innloggingsinformasjon gjøres kjent for de som trenger det. 

Det er definert tre tidsrom pr dag:

Tidsrom 1: 8.00-15.30. 

Tidsrom 2: 15.30-19.00 –du kan bare ta opp journal for 1 pasient og må være ferdig senest kl. 19.00.

Tidsrom 3: 20.30-23.00. 

Dere kan også ta opp journaler i helgen.

 

De første ni ukene i semesteret har Modul 3, termin 2 fortrinnsrett i Akuttmottaket. Studenter i Modul 3, termin 1 starter med journalopptak på inneliggende pasienter og avventer journalopptak i mottak til semesteruke 9;  men - er det ledig i mottak, f.eks natt/helg, så kan studenter i M3 T1 starte uke 8 - etter å ha deltatt på omvisning i mottak.  Mandager og fredager er generelt travle dager da lengre ventetid for oppfølgning fra vakthavende må påregnes.

Instruks for medisinerstudenter i Akuttmottaket Ahus

Ansvarsforhold og prosedyre i mottak

Det er kun overleger eller assistentleger som er medisinsk ansvarlig for utredning og behandling av pasienter i mottaket. Ansvarlig lege er ansvarlig for optimal pasienthåndtering og tilstrekkelig veiledning av student(er). Studenten plikter å drøfte anamnese, undersøkelse og funn med pasientansvarlig lege. Legen som tildeler studentene pasienter blir pasientansvarlig lege, med mindre det spesifiseres en annen lege i mottagelsen.

Prosedyrer

Alle prosedyrer ligger i EQS som er tilgjengelig fra sykehus PC. Programmet finnes under adm. applikasjoner på start-menyen.

Journalopptak

Studentene møter i hvitt (se eget avsnitt om tilgang til garderober, hvitt tøy og øvrige studentfasiliteter).

Medisin:  Ring pasientansvarlig lege på dagtid kl 07.30 til 20.00, telefon 62130. Fra kl 20.00 til 07.30 er det telefon 69979. Teamleder Indremedisin er ansvarlig for oppfølging av studentene, men dette kan delegeres til en annen lege. Presenter deg og ønsket ditt om egnet pasient til journalopptak. Følg deretter legens anvisninger.

Kirurgi: Primærvakt er kontaktperson hele døgnet, tel: 62112.

Utfør anamneseopptak og nødvendige undersøkelser på undersøkelsesrom (se eget avsnitt nedenfor om hvor du kan skrive). Kontakt deretter legen for  drøfting og referering av pasient. Pasienten refereres med sykehistorie, funn og tentativ diagnose.

Ansvarlig lege er faglig ansvarlig for studentens anamnese og funn. Dette skal kvalitetssikres ved klinisk vurdering av pasienten. Lege sørger for korrekt medikamentkurve og diverse papirer (rtg-henvisning, grønnskjema, blodprøver etc). Pasienten kan så flyttes ut av undersøkelsesrommet.

Ansvarlig lege besørger fagtilhørighet og postplassering av pasienten.

Pasientansvarlig lege har ansvar for å iverksette behandling og videre plan for pasienten.  Hvis legen lager en forløpsplan kan det være nyttig for studenten å være med og se på dette.

Originaldokumentene legges i pasientens mappe og følger pasienten videre umiddelbart. Dette leveres til ansvarshavende sykepleier. NB! Pasienten skal ikke måtte vente på at studenten blir ferdig med innkomsten. Adekvat utredning, behandling og postplassering skjer snarest mulig. Studenten kopierer ved behov nødvendige papirer til skriving av innkomstjournal. Merk at det ikke er anledning til å ta med journalpapirer ut av sykehuset. Eventuelle kopier makuleres etter at journalen er ferdig skrevet. 

Journalskriving

Husk å skrive først i journalen:

”Legestudent X X (deg) skriver medisinsk/ kirurgisk innkomst (dato) på pasient X X, født (dato).”

”Ansvarlig lege som skal godkjenne journalen i DIPS: X X.” (=Den ass.legen som har veiledet deg i akuttmottaket.)

Hvis pasienten ikke blir innlagt, velges istedet ”Akutt poliklinisk notat, somatikk” som mal ved skriving i DIPS. Ansvarlig assistentlege skal da stå som signerende lege med navn nederst i teksten.

Innkomstjournal skal framvises for medisinsk ansvarlig lege i mottak før denne sluttføres.

Hvor kan jeg skrive?

Dere kan skrive på rom B302.074 merket  "Oppholdsrom for medisinerstudenter".
 

Retting av journal

Du må selv sørge for å ta papirutskrift på en av fellesprinterne av innkomstjournalen når den er ferdig skrevet (før eventuelle rettelser fra ansvarlig ass.lege). Legg journalen i en internpostkonvolutt før den legges i posthylla til den som skal rette den. Se eget avsnitt om frister, journalrettere, og deres kontaktinformasjon. Journalretter legger gjennomgåtte journaler i legestudentenes posthylle på B302.074. Posthylla er merket "Medisinstudenter". Eventuell annen avtale for levering av journaler kan gjøres i starten av semesteret.  

Klinikkjournaler

Studentene lager selv en liste over hvilken student som har ansvar for klinikkjournalen. En kopi av listen sendes Universitetsadministrasjonen Ahus på mail til Vibeke S. Bjørklund v.s.bjorklund@medisin.uio.no

Beskjed om hvilken pasient klinikkjournalen gjelder blir hengt opp på tavle på studentrom B302.074 dagen før, senest kl. 12.00.

Spesielt for Modul 3, termin 1

Studentene skal i løpet av semesteret skrive minst 6 journaler. Du skal skrive 5 journaler i indremedisin (indremedisinske fag: hjerte, lunge, nyre, hematologi, infeksjon, endokrinologi, geriatri, gastromedisin) og 1 kirurgisk journal - i kar. De to første indremedisinske og den  kirurgiske journalen skal tas på inneliggende pasient, altså prøvejournaler, og produktet blir ikke del av sykehusets journal. De skal skrives utenom DIPS, f.eks i vanlig Word-dokument. Prøvejournal skal være helt anonymisert, dvs. helt uten navn og fødselsdato/personnummer. Aktuelle pasienter kan finnes gjennom smågruppeundervisning, eller ved å ta kontakt med sykepleiere på sengetunene. 

De senere journaler tas på nyinnlagt pasient og blir sykehusets journaldokument.

Dersom du tar opp indremedisinsk journal på pasient til klinikkundervisningen, kan du få fritak for en journal dersom de 5 andre er godkjent. Klinikkjournalen leveres til retting til den som retter de øvrige journalene dine.

Vi forventer at: "Journal 1. Om å skrive enda bedre medisinske journaler" (kompendium på Akademika) er lest før man tar opp prøvejournalene.

Frister, journalrettere og kontaktinformasjon

• Gruppe 2,4 og 5 Sjur Hansen Tveit, sjurht@gmail.com  posthylle S403 ekspedisjon
• Gruppe 1 og 3: Trine-Lise Hannevik t.l.hannevik@medisin.uio.no posthylle: EpiGen B203 (rom bak ekspedisjonen).

Du må være ferdig med de 2 indremedisinske prøvejournalene før undervisningsuke 8 (levert til retting). Samtlige journaler må være levert til retting før undervisningsuke 16 og skal være godkjent minst en uke før ordinær eksamen. Avvent journalskrivning i akuttmottaket til du har gjennomført kurs (Dips/personvern/omvisning) og tidligst i undervisningsuke 9.

Du bør spare på pasientens navn og fødselsdato frem til du har fått alle journalene dine godkjent, slik at du selv raskt merker det hvis en journal ikke dukker opp. Slik holder du også oversikt over alle journalene dine.

Spesielt for Modul 3, termin 2

Hver student skal skrive minst 5 indremedisinske og 5 kirurgiske journaler (fortrinnsvis gastrokirurgiske), samt 1 urologisk journal (inneliggende pasient, evt. akuttmottak hvis egnet pasient). Dersom du tar opp indremedisinsk journal på pasient til klinikkundervisningen, kan du få fritak for en journal dersom de fire andre er godkjent. Klinikkjournalen leveres til retting til den som retter de øvrige journalene dine.

Frister, journalrettere og kontaktinformasjon

Gjennomføring av journalopptak foregår som i Modul 3 termin 1, med unntak av at kopi av journalen leveres til hhv:

• Gruppe 1,2 og 3: Joe Chan joe.chan@ahus.no posthylle på studentrommet B302.074 (indremedisinske journaler)
• Gruppe 4 og 5 : Øyvind Johannessen oyvind.johannessen@medsin.uio.no posthylle på NN04 (indremedisinske journaler)
• Gruppe 1-3: Yngve Thorsen yngve.thorsen@medisin.uio.no posthylle på NN04  (urologisk og kirurgiske journaler)
• Gruppe 4-5: Javier Armando Luzon j.a.luzon@medisin.uio.no posthylle på NN04 (urologisk og kirurgiske journaler) 

Eventuell annen avtale for levering av journaler kan gjøres i starten av semesteret. Ta opp - og lever journalene til retting fortløpende i løpet av semesteret. Samtlige journaler skal være godkjent minst 10 dager før første ordinære digitale eksamen.

Du bør spare på pasientens navn og fødselsdato frem til du har fått alle journalene dine godkjent, slik at du selv raskt merker det hvis en journal ikke dukker opp. Slik holder du også oversikt over alle journalene dine.

Gjennomgang: Hvis ønskelig kan studenter og journalretter avtale å møtes for felles gjennomgang av journaler.

Informasjon om studiestedet AHUS

Revidert 15.10.19